Vaccination contre l’ARNm COVID-19 et développement de la myopéricardite confirmée par CMR

ABSTRAIT

Introduction Plusieurs rapports de cas ou petites séries ont suggéré un lien possible entre les vaccins COVID à ARNm et le développement ultérieur de la myocardite et de la péricardite. Cette étude est une collection prospective et une revue de tous les cas avec un diagnostic de myocardite/péricardite sur une période de 2 mois dans un centre médical universitaire.

Méthodes de série de cas éventuels de 1 er Juin 2021 jusqu’au 31 er juillet 2021. Les patients ont été identifiés par des diagnostics d’admission et de sortie qui myocardite ou péricardite. Critères d’inclusion : ayant reçu le vaccin à ARNm dans le mois précédant la présentation ; Le protocole CMR comprenait l’imagerie ciné, la cartographie native T1 et T2, le rehaussement tardif au gadolinium et la cartographie T1 post-contraste. Toutes les études CMR ont été lues en consensus par deux lecteurs expérimentés. Le diagnostic était basé sur la présentation clinique, les résultats d’ECG/écho et les troponines en série et a été confirmé dans chaque cas par CMR. L’incidence a été estimée à partir des doses totales de vaccin à ARNm administrées dans la région d’Ottawa pour la période correspondante. Ces données ont été obtenues de l’Agence de la santé publique d’Ottawa.

Résultats 32 patients ont été identifiés sur la période d’intérêt. Dix-huit patients ont reçu un diagnostic de myocardite; 12 avec myopéricardite ; et 2 avec péricardite seule. L’âge médian était de 33 ans (18-65 ans). Le sex-ratio était de 2 femmes pour 29 hommes. Dans 5 cas, les symptômes se sont développés après une seule dose de vaccin à ARNm. Chez 27 patients, les symptômes se sont développés après leur deuxième dose de. Le délai médian entre la dose de vaccin et les symptômes était de 1,5 jour (1-26 jours). La douleur thoracique était le symptôme le plus fréquent, mais de nombreux autres ont été rapportés. Une tachycardie ventriculaire non-syncopale non soutenue n’a été observée que dans un seul cas. La fraction d’éjection médiane du VG (FE) était de 57 % (44-66 %). Neuf patients avaient une FEVG inférieure au seuil normal de 55 %. L’incidence globale de la myopéricardite était d’environ 10 cas pour 10 000 inoculations.

Résumé et conclusions Il s’agit de la plus grande série de la littérature à établir clairement la relation temporelle entre la vaccination par l’ARNm COVID, les symptômes et les résultats de la CMR. Chez la plupart des patients, l’apparition des symptômes a commencé dans les premiers jours suivant la vaccination avec des anomalies correspondantes des biomarqueurs et de l’ECG. L’IRM cardiaque a confirmé des modifications myocardiques et péricardiques aiguës avec la présence d’un œdème démontré à la fois par la cartographie des tissus et le rehaussement tardif du gadolinium. Les symptômes se sont résorbés rapidement avec le traitement standard et les patients ont pu sortir en quelques jours. Aucun événement cardiaque indésirable majeur et aucune arythmie significative n’ont été notés pendant l’hospitalisation. Un suivi plus poussé sera nécessaire pour déterminer les résultats à long terme de ce groupe de patients.

introduction

Fin mai 2021, le comité de sécurité des vaccins de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié une déclaration d’intérêt concernant les cas signalés d’inflammation myocardique et/ou péricardique survenant chez des patients après vaccination avec des vaccins à ARNm COVID-19 ( 1 ). Cela faisait suite à un petit nombre de cas signalés en Israël et aux États-Unis( 24 ). Les analyses de données aux États-Unis ont confirmé que le nombre de cas observés dépassait le nombre attendu de cas dans le groupe d’âge des 16-24 ans. Les cas semblaient être principalement chez les hommes et se développer peu de temps après l’administration de la 2 e dose( 5 ).

Bien que l’Agence de la santé publique du Canada n’ait pas, au départ, signalé des taux plus élevés de myocardite par rapport aux tendances historiques de fond, les cliniciens de notre région sanitaire étaient au courant du phénomène. Un groupe de travail local a été formé par des cardiologues de la région d’Ottawa basés dans les 4 principaux hôpitaux d’admission – et une décision a été prise de centraliser les admissions et les investigations pour l’inflammation post-vaccinale à l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa. Cet article est une série de cas prospectifs décrivant les résultats cliniques et cardiaques de l’IRM (CMR) au cours des 2 premiers mois de ce processus.

Méthodes

Sélection de cas

Il s’agissait d’une série de cas prospective de tous les patients se présentant dans un seul centre universitaire avec un diagnostic suspecté de myocardite ou de péricardite post-vaccinale. Le dossier de santé électronique a été utilisé pour identifier tous les patients ayant reçu un diagnostic d’admission compatible entre 1 er Juin au 31 er Juillet 2021. Tous les patients ont bénéficié d’ écho, CMR et électrocardiogrammes quotidiens et troponine. Les dates et les types de vaccin à ARNm ont été enregistrés pour chaque sujet. Des critères modifiés de Lake Louise( 6 ) ont été utilisés pour établir un diagnostic de myocardite. Les résultats cliniques et d’imagerie typiques ont été utilisés pour formuler un diagnostic de péricardite.

Acquisition d’image

L’IRM cardiaque (CMR) a été réalisée sur un appareil 1.5T (Siemens Aera, Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne) selon des protocoles standardisés( 7). Le protocole comprenait a) une imagerie ciné à précession libre à l’état stationnaire à axe court (SSFP) dans un axe court (épaisseur de tranche 8 mm, espacement 2 mm) de la base à l’apex ; b) des cartes natives T1 et T2 corrigées du mouvement en ligne dans le petit axe aux niveaux basal, moyen et apical ainsi que dans les positions 3 et 4 chambres ; c) perfusion dynamique au repos ; d) images axiales T1-VIBE post-contraste ; e) post-contraste SSFP imagerie ciné tranche unique 2, 3 et 4 chambres ; f) images de gradient de récupération d’inversion à injection unique et segmentée par écho de rehaussement tardif au gadolinium (LGE) 10 min à 15 min après une dose unique (0,1 mmol/kg) de gadobutrol macrocyclique (Gadavist, Bayer Healthcare LLC) ; et g) des cartes T1 post-contraste pour correspondre aux tranches T1 natives.

Traitement d’image

Toutes les études CMR ont été examinées et traitées hors ligne (cvi42, Circle Cardiovascular Imaging, Calgary). Les volumes, la masse et la fonction ventriculaires ont été mesurés de manière conventionnelle. Les cartes T1 et T2 ont été analysées visuellement, à l’aide d’un sondage par pixels pour déterminer les valeurs absolues. L’analyse segmentaire formelle n’a pas été effectuée, en raison du problème du volume moyen de petites quantités de myocarde anormal avec de grandes quantités de myocarde normal, risquant ainsi un rapport faussement négatif. Les études ont été examinées par deux cardiologues ou radiologues expérimentés et certifiés et un consensus a été recherché sur l’un des 4 diagnostics finaux possibles : a) aucun signe d’inflammation myocardique ou péricardique ; b) myocardite présente ; c) présence de péricardite ; d) myopéricardite présente.

Données de santé publique (Région d’Ottawa)

Nous avons rassemblé des données sur toutes les vaccinations effectuées dans la région d’Ottawa concernant la période d’étude, fournies par Santé publique Ottawa. Les données sont accessibles au public pour téléchargement à : https://open.ottawa.ca . Nous avons enregistré tous les vaccins donnés dans la région d’ Ottawa entre le 1 er Juin et le 31 er Juillet 2021. Ces données ont été utilisées pour fournir un dénominateur à l’ incidence calculate de myopéricardite.

Commission d’examen institutionnel (CISR)

Il s’agissait d’une étude conforme aux normes HIPPA/PHIPPA approuvée par l’IRB. L’IRB a renoncé à la nécessité d’un consentement éclairé.

Résultats

Trente-deux patients ont été évalués au cours de la période d’étude ( tableau 1 ). et L’âge médian était de 33 ans, 29 hommes, 3 femmes. Vingt-sept patients ont développé des symptômes après leur deuxième dose de vaccin, tandis que 5 patients n’avaient reçu qu’une seule dose au moment de la présentation. Chaque patient avait reçu au moins une dose d’un vaccin à ARNm. La combinaison la plus courante était Pfizer/Moderna suivi de Moderna/Moderna. Seuls 2 patients ont reçu le vaccin Astra Zeneca (à la fois comme dose initiale suivie d’une 2 e dose de Moderna ).

Présentation clinique

Le temps écoulé entre la dernière vaccination et la présentation des symptômes était une médiane de 1,5 jour ( tableau 1 ). Divers symptômes ont été signalés, les plus courants étant des douleurs thoraciques, un essoufflement, de la fièvre et des frissons ( figure 1 ). Tous les patients étaient hémodynamiquement stables ; aucun patient n’a eu de frottement audible.

Figure 1.

Figure 1. Fréquence des symptômes après la vaccination avec le vaccin à ARNm COVID-19

Enquêtes initiales

Vingt-deux patients avaient un ECG anormal à la présentation, les anomalies les plus courantes étant une élévation diffuse du segment ST (STE) avec dépression PR (9 patients) et STE avec inversion de l’onde T (3 patients). Dix patients avaient un ECG normal à la présentation. Les biomarqueurs tels que la troponine, le NTpro-BNP, la CRP et l’ESR étaient uniformément légèrement élevés au moment de la présentation, bien qu’ils aient diminué rapidement lors de l’admission. Aucun cas de COVID-19 n’a été identifié par PCR.

Cohorte en proportion de toutes les doses de vaccin à ARNm COVID-19 administrées localement au cours de la même période

Au cours de la période d’étude, 15 997 doses de vaccin Moderna et 16 382 doses de vaccin Pfizer ont été administrées, pour un total de 32 379 doses. Notez que ces chiffres représentent un mélange de première et deuxième doses. Par conséquent, si notre cohorte capturait tous les cas dans la région d’Ottawa, l’incidence de la myocardite serait de 0,1 % de toutes les doses de vaccin (32 cas/32 379 doses x 100), ou 10 cas de myocardite pour 10 000 doses de vaccin. Les chiffres par type de vaccin sont : 7 cas de myocardite après une dernière dose de vaccin Pfizer contre 16 382 doses administrées, soit une incidence de 0,04 % soit 4 cas pour 10 000 inoculations. 25 cas de myocardite sont survenus après une dose la plus récente de vaccin Moderna, contre 15 997 doses administrées, pour une incidence de 0,16 % ou 16 cas de myocardite pour 10 000 inoculations. Dans la même période,587 doses de vaccin Astra Zeneca ont été administrées. Nous n’avons rencontré aucun cas de myopéricardite où ce vaccin était l’inoculation immédiate avant la présentation symptomatique.

Cours à l’hôpital

Trente des 32 patients ont été admis à l’hôpital pour observation avec télémétrie continue et analgésie ; 2 patients ont été suivis de près en ambulatoire. Les patients ont obtenu leur congé après la résolution des symptômes et une nette tendance à l’amélioration de la troponine. La durée médiane d’hospitalisation était de 4 jours. Puisqu’une distinction entre myocardite pure et myopéricardite n’était pas possible au départ, la plupart des patients ont été traités empiriquement initialement avec de l’aspirine à forte dose et de la colchicine, et les symptômes ont disparu rapidement dans tous les cas. Aucun patient n’a eu besoin de stéroïdes ou d’un autre traitement immunosuppresseur. Deux patients présentaient une arythmie auriculaire stable au moment de la présentation – un avec un flutter auriculaire paroxystique préexistant et l’autre avec une tachycardie auriculaire non soutenue qui s’est convertie spontanément.Un patient a présenté une seule série de 11 battements de tachycardie ventriculaire asymptomatique auto-terminative pendant l’admission, mais il n’y avait pas d’autres troubles du rythme significatifs.

Résultats d’imagerie

Aucune anomalie myocardique n’a été détectée par échocardiographie en milieu hospitalier. Trois patients avaient un épanchement péricardique détectable (1 insignifiant, 1 petit, 1 modéré). Sur la RMC, la myocardite isolée était l’anomalie la plus fréquente (18 patients), suivie de la myopéricardite (10 patients). Les 2 patients atteints de péricardite isolée avaient un aspect myocardique normal. Toutes les zones du myocarde VG étaient touchées, bien que la paroi inférolatérale basale soit particulièrement touchée ( Figures 24 ). Un patient avec une péricardite isolée a suggéré une constriction précoce avec aplatissement septal, pendant l’inspiration profonde, sur l’imagerie ciné en temps réel ( Figure 5). Aucun patient n’a développé de symptômes d’insuffisance cardiaque bien qu’un peu moins d’un tiers de la cohorte présentait un dysfonctionnement léger du VG avec une FEVG < 55 % à la CMR. Cependant, aucun dysfonctionnement significatif du VG n’a été observé, la valeur EF la plus faible étant de 44 %.

Figure 2.

Figure 2. Homme dans la vingtaine présentant des symptômes de fièvre, frissons, fatigue, essoufflement et douleurs thoraciques qui se sont développés un jour après la deuxième dose d’un schéma vaccinal à base d’ARNm Pfizer (dose 1)/Moderna (dose 2).

Les paires correspondantes d’images ciné SSFP post-contraste (A, C, E) avec les images LGE d’accompagnement (B, D, F) démontrent des zones multifocales d’amélioration (flèches blanches), à plusieurs sites dans le ventricule gauche. Les cartes natives T2 (G, H) confirment la présence d’œdème (flèches noires) aux sites correspondants, indiquant une réponse inflammatoire aiguë, avec des valeurs T2 supérieures à 70 millisecondes.

Figure 3.

Figure 3. Homme à la fin de l’adolescence présentant des symptômes de fièvre, malaise, toux, essoufflement et douleur thoracique qui se sont développés moins de 12 heures après avoir reçu la deuxième dose d’un schéma de vaccin à ARNm Pfizer (dose 1)/Moderna (dose 2).

Les images ciné post-contraste SSFP (A), les images LGE (B) et la carte native T2 (C) montrent toutes des zones multifocales d’œdème (flèches noires) et de rehaussement (flèches blanches) sur toute la longueur de la paroi inférolatérale.

Figure 4.

Figure 4. Homme dans la cinquantaine présentant des symptômes de fièvre, sueurs nocturnes, diarrhée, maux de tête, frissons, nausées, vomissements et douleurs thoraciques qui se sont développés dans les 24 heures suivant la réception de la deuxième dose d’un vaccin à ARNm Moderna (dose 1)/Moderna (dose 2) régime.

Les images SSFP (A, D), LGE (B, E) et natives T2 (C, F) montrent un œdème étendu (flèches noires) et un rehaussement (flèches blanches) à travers le myocarde ventriculaire gauche. Lors de la présentation, le patient avait une fraction d’éjection légèrement réduite de 45%.

Figure 5.

Figure 5. Homme dans la cinquantaine présentant des symptômes de diarrhée, de maux de tête et de douleurs thoraciques qui se sont développés 6 jours après avoir reçu la deuxième dose d’un schéma vaccinal à base d’ARNm Pfizer (dose 1)/Pfizer (dose 2).

Les images de récupération d’inversion adiabatique pondérées en T2 (A) révèlent un épaississement péricardique circonférentiel avec un signal d’eau accru (flèches). Les images de rehaussement tardif au gadolinium (BD) montrent une amélioration du contraste intense (flèches). Ce patient présentait également des signes d’aplatissement septal léger à l’inspiration, suggérant une physiologie constrictive précoce.

Résultats

La durée médiane du séjour des patients hospitalisés était de 4 jours, tous les patients étant asymptomatiques au moment de leur sortie. Il n’y a eu aucune réadmission à ce jour. Le suivi ambulatoire ultérieur n’a pas identifié de problèmes, bien que la répétition de la CMR – pour assurer une résolution complète des anomalies tissulaires – soit exceptionnelle chez tous nos sujets.

Discussion

Nous rapportons 32 cas de myocardite/péricardite confirmée par CMR consécutivement dans un centre médical universitaire après vaccination avec l’un des deux vaccins à ARNm COVID-19 disponibles. Nous pensons qu’il s’agit de la plus grande série de patients atteints de myocardite (seule ou myopéricardite) à ce jour et la plus importante à rapporter des résultats de CMR, ainsi que le premier rapport du Canada. Les points forts de notre série incluent l’admission centrale au seul centre de cardiologie pour une large zone de chalandise dans un système de santé socialisé. Ainsi qu’un protocole d’investigation clairement défini qui comprenait une imagerie CMR avec cartographie tissulaire dans tous les cas. Nos cas démontrent une association temporelle étroite entre la réception du vaccin à ARNm et le développement ultérieur des symptômes dans un laps de temps relativement court par la suite.La CMR a été en mesure d’identifier l’implication au niveau des tissus dans tous les cas. Les résultats à court terme étaient bons, sans arythmie cliniquement significative dans notre cohorte, malgré une fonction ventriculaire gauche légèrement déprimée dans un tiers des cas. Il n’y a eu ni réadmission ni décès.

La myopéricardite est une complication reconnue associée à de nombreux vaccins, aux États-Unis représentant 0,1% de tous les effets indésirables collectés par le système de notification des effets indésirables des vaccins (VAERS)( 8 ). Ces rapports, recueillis entre 1990 et 2018, révèlent que 79 % des cas concernaient des hommes et sont survenus principalement dans les 2 semaines suivant la vaccination. Un premier rapport d’Israël en avril 2021 a mis en évidence une relation séquentielle apparente entre la réception du vaccin à ARNm COVID-19 et la myocardite, la plupart survenant chez des jeunes hommes auparavant en bonne santé et survenant avec une incidence 5 à 25 fois supérieure au taux de fond habituel( 9). Le mécanisme précis reste obscur et les théories incluent un effet trophique direct du virus (bien qu’il n’y ait aucun rapport d’isolats viraux provenant d’une biopsie endomyocardique), et une réponse immunitaire exagérée de l’hôte invoquant les deux cellules T cytotoxiques en tandem avec la tempête de cytokines ( 10 ), malgré des modification nucléosidique conçue pour minimiser cela ( 11 ). En conséquence, la Food and Drug Administration aux États-Unis et l’Agence de la santé publique du Canada ont décidé d’ajouter des étiquettes de mise en garde aux vaccins à ARNm Pfizer et Moderna soulignant le risque de maladie cardiaque inflammatoire ( 12 , 13 ).

L’incidence réelle des maladies cardiaques inflammatoires après le vaccin à ARNm reste incertaine. Un rapport récent de 40 hôpitaux dans le même système médical et avec un dossier de santé électronique commun a rassemblé tous les cas de myopéricardite et comparé au taux de vaccination sous-jacent dans la région( 14), Ils ont estimé une incidence de 1 cas de myocardite pour 100 000 vaccinations – et, séparément, 1,8 cas de péricardite pour 100 000 vaccinations. Que nos données suggèrent une incidence dix fois plus élevée semble surprenant. Cependant, il est important de comprendre que le rapport de Diaz et al était essentiellement basé sur la collecte de données administratives de santé et non sur l’investigation directe des patients avec une approche protocolaire, comme nous l’avons utilisé dans notre étude. Par exemple, leur définition de cas de myocardite n’est pas signalée et il n’est pas question de savoir si une norme de référence telle que le CMR a été utilisée pour confirmer une suspicion clinique. L’absence d’évaluation myocardique directe risque de sous-estimer les cas. Les auteurs eux-mêmes soulèvent cela comme une limite de leur étude.Les données du Center for Disease Control (CDC) rapportent également une incidence plus faible que celle de notre étude. En utilisant les cas de myocardite signalés au VAERS avec apparition dans les 7 jours suivant la dose 2 d’un vaccin à ARNm, les taux de notification bruts (c’est-à-dire en utilisant les cas confirmés et non confirmés) par million de receveurs de la deuxième dose ont été calculés à l’aide des données nationales d’administration du vaccin COVID-19 au 11 juin , 2021. Les taux de déclaration les plus élevés ont été observés chez les hommes âgés de 12 à 17 ans et ceux âgés de 18 à 24 ans (62,8 et 50,5 cas de myocardite signalés par million de secondes de doses de vaccin à ARNm COVID-19 administrées, respectivement). Nous n’avons pas été en mesure de ventiler le dénominateur de toutes les vaccinations dans la région d’Ottawa selon l’âge. Par conséquent, bien que nos patients appartenaient en grande partie à la catégorie d’âge vulnérable de 18 à 30 ans, notre dénominateur incluait l’ensemble du spectre de l’âge adulte.En tant que tel, il est possible que les chiffres que nous citons soient une sous-estimation de l’incidence pour le groupe d’âge 18-30 ans lui-même. À l’appui de cela, est le rapport initial d’Israël d’une incidence de 1 sur 3000 à 1 sur 6000 de myocardite suite à la vaccination chez les jeunes adultes(9 ).

La plupart des rapports ont mis l’accent sur une maladie bénigne et un bref séjour à l’hôpital – et c’était également notre expérience. Cependant, l’une des cohortes les plus importantes à ce jour a décrit la nécessité d’un traitement de l’insuffisance cardiaque chez 40 % de ses patients atteints de myocardite (malgré l’absence d’épisodes d’insuffisance cardiaque antérieurs) et de soins intensifs chez 10 %( 14). Ce rapport a également démontré une nette tendance à la hausse des admissions pour myocardite et péricardite, par rapport aux données des deux années précédentes. Une limitation de ce travail était l’absence de toute imagerie rapportée (écho ou CMR) et donc une certaine incertitude quant à l’exactitude du diagnostic final. Bien que nous n’ayons pas rencontré d’insuffisance cardiaque clinique, notre série identifie une proportion plus élevée de patients présentant une FEVG anormale que la plupart des autres études. Ceci est très probablement dû au fait que les diminutions de fonction étaient généralement légères et difficiles à reconnaître par écho, mais apparentes lorsque la CMR était utilisée dans tous les cas, comme c’était le cas ici.

On ne sait pas si une infection antérieure au COVID-19 (qui peut également provoquer une myocardite ( 15 )), « amorce » le système immunitaire pour une réponse plus agressive après la vaccination. La plupart des cas signalés n’avaient pas d’infection COVID avant (vrai également dans notre série), bien que le rapport de Shaw et al de 4 patients incluait 2 avec un diagnostic COVID-19 antérieur défini ( 16 ). L’arythmie semble rare, même si des arythmies ventriculaires ont été observées fréquemment chez les patients atteints de COVID-19 et de lésions cardiaques ( 17 ). Malgré cela, un seul cas de TV paroxystique a été signalé dans l’essai du vaccin BNT162b2 (BioNTech Pfizer) ( 18 ), et un seul épisode paroxystique a été observé chez 1 patient de notre cohorte, qui est resté asymptomatique.

Lorsque la CMR a été effectuée dans des rapports antérieurs, le diagnostic prépondérant était celui de myocardite. Notre cohorte comprenait beaucoup plus de cas que nous avons interprétés comme une myopéricardite et c’était généralement chez des patients chez lesquels il y avait un œdème clair et un rehaussement du péricarde recouvrant un segment myocardique – en d’autres termes, l’inflammation péricardique était un épiphénomène d’inflammation myocardique ; cela a également été démontré dans la série de cas de Starekova et al ( 19 ). La véritable péricardite diffuse isolée était rare dans la littérature et dans notre propre cohorte.

Limites de l’étude

Nous reconnaissons que l’association ne fournit pas, en soi, de preuve de causalité – bien que le couplage temporel étroit entre la vaccination et l’apparition des symptômes représente un signal causal fort, également décrit dans d’autres rapports. Nous n’avons pas encore plus que des données immédiates sur les résultats à court terme. Nous citons des incidences calculées de myocardite pour 10 000 inoculations mais reconnaissons que les données de santé publique sont imparfaites et ne permettent pas de faire la distinction entre la première et la deuxième dose. Nous reconnaissons que – malgré la référence centrale – notre saisie des cas peut avoir été incomplète. Enfin, nous n’avons pas testé systématiquement d’autres causes de myocardite, car les données antérieures suggéraient que cela aurait été un faible rendement ( 20 ).

Conclusion

La myocardite semble être un effet secondaire imprévisible et relativement peu fréquent après la vaccination avec des vaccins à ARNm COVID-19, est plus fréquente chez les jeunes hommes et semble se résorber d’elle-même avec un traitement de soutien. Ceci est pertinent pour le débat public en cours concernant les propositions de vaccination des enfants de moins de 16 ans, chez qui la balance bénéfice/risque peut être plus finement équilibrée( 21 ). Nos résultats peuvent également contribuer au débat concernant les doses de vaccin de rappel chez les personnes ayant déjà présenté des épisodes de myocardite documentés. Une surveillance continue à l’aide de systèmes de notification nationaux à grande échelle est essentielle pour que la prévalence et la pertinence de la myocardite post-vaccinale soient vraiment comprises.

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