Vaccination COVID celle-ci peut comporter un risque à court terme de démyélinisation du système nerveux central.

Résumé

La disponibilité de vaccins contre le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), donne un espoir d’atténuation de la pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). L’innocuité et l’efficacité du vaccin n’ont pas été établies chez les personnes atteintes de maladies auto-immunes chroniques telles que la sclérose en plaques (SEP). Des rapports anecdotiques suggèrent que les vaccins peuvent être associés au cerveau, à la moelle épinière, au système nerveux périphérique et à l’inflammation cardiaque. Sur la base de la morbidité élevée et de l’évolution imprévisible du COVID-19, et de la nécessité d’obtenir une immunité collective, la vaccination a été recommandée pour les patients atteints de SEP. Nous rapportons les caractéristiques cliniques et IRM de sept personnes ayant reçu le Moderna ( n =  3) ou Pfizer ( n = 4) Vaccins à ARNm du SRAS-CoV-2. Dans un délai d’un à 21 jours après la première ( n =  2) ou la deuxième ( n =  5) dose de vaccin, ces patients ont développé des symptômes neurologiques et des résultats d’IRM compatibles avec une démyélinisation active du SNC du nerf optique, du cerveau et/ou de la moelle épinière. Les symptômes comprenaient une perte de vision, une dysmétrie, une instabilité de la marche, des paresthésies, des troubles du sphincter et une faiblesse des membres. L’âge variait de 24 à 64 (moyenne 39,1) ans; cinq étaient des femmes (71,4 %). Le diagnostic final était l’exacerbation d’une SEP stable connue ( n =  4, deux recevaient un traitement de fond au moment de la vaccination), une nouvelle SEP ( n =  2), ou une nouvelle neuromyélite optique ( n =  1). Tous ont répondu aux corticostéroïdes ( n = 7) ou par échange plasmatique ( n =  1), cinq revenant à la ligne de base et deux s’approchant de la ligne de base. De grandes études prospectives sont nécessaires pour étudier plus avant toute relation possible entre les vaccins COVID-19 et la démyélinisation aiguë du SNC.

introduction

Fin 2019, une épidémie due au coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) a conduit à la pandémie mondiale de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et a fait de nombreuses victimes, notamment chez des patients présentant des comorbidités [ 1 ]. Les premiers rapports suggéraient que les personnes atteintes de sclérose en plaques (SEP) présentaient un risque accru de pire résultat après avoir contracté COVID-19, sur la base de certaines caractéristiques et traitements de la maladie [ 2 , 3 , 4 ] tandis que d’autres études ont contesté ces affirmations [ 5 , 6 , 7 ]. Une étude récente n’a suggéré aucun effet significatif sur les taux de rechute de la SEP après une infection au COVID-19 [ 8]. Néanmoins, il est bien reconnu que chez les personnes sans antécédents de maladie neurologique, l’infection au COVID-19 peut provoquer un large éventail de complications neurologiques affectant à la fois le système nerveux central et périphérique [ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 ], y compris les cas de nouvelle maladie démyélinisante ou de SEP à la suite d’une infection au COVID-19 [ 18 , 19 , 20 ].

Fin 2020, les premiers vaccins pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 sont devenus disponibles avec leurs mécanismes d’action basés sur l’introduction de l’antigène viral de la protéine de pointe inactivée à l’hôte [ 21 , 22 ]. Bien que les vaccins COVID-19 se soient avérés remarquablement sûrs et efficaces [ 23 ], il existe de rares rapports de troubles neurologiques post-vaccinaux présumés tels que la paralysie de Bell [ 24 , 25 , 26 ], le syndrome de Guillain-Barre (SGB) [ 22 , 27 , 28 ], myélite transverse [ 15 , 29 , 30 , 31 , 32], et la première manifestation de la SEP [ 33 ], ou rechute de la SEP [ 34 , 35 ]. Des cas d’inflammation cardiaque ont également été rapportés après la vaccination COVID-19 [ 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ]. Les essais cliniques pivots menés sur l’innocuité et l’efficacité des quatre principaux vaccins COVID-19 [Pfizer-BioNTech (BNT162b2), Moderna (ARNm-1273), Johnson & Johnson/Janssen (JNJ-78436735) et Oxford-AstraZeneca (ChAdOx1- S/nCoV-19, AZD1222)] ont exclu les patients présentant des comorbidités immunologiques ou infectieuses majeures, y compris la SEP [ 30 , 43 , 44, 45 ]. Par conséquent, on ne sait pas dans quelle mesure les vaccins COVID-19 sont sûrs et efficaces dans la population SEP.

La vaccination a été généralement recommandée pour les patients atteints de SEP, en raison de la morbidité élevée associée au COVID-19, de l’évolution imprévisible de la maladie et de la nécessité d’une vaccination généralisée pour obtenir une immunité collective [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ]. Cependant, compte tenu du manque de données sur l’innocuité, une certaine hésitation au vaccin COVID persiste chez les patients atteints de SEP [ 53 , 54 , 55 ]. Un rapport récent sur l’innocuité du vaccin COVID-19 chez 555 patients atteints de SEP n’a suggéré aucune augmentation du taux de rechute post-vaccination [ 56 ].

Nous rapportons ici les caractéristiques cliniques et IRM de sept personnes qui ont reçu des vaccins à ARNm du SRAS-CoV-2 et, quelques semaines après la première ou la deuxième dose, ont développé de nouveaux symptômes neurologiques et des résultats d’IRM compatibles avec une démyélinisation active du SNC. Il s’agissait soit d’une maladie démyélinisante d’apparition récente (SEP, n =  2 ou neuromyélite optique-NMO, n =  1), soit d’une exacerbation d’une SEP connue ( n =  4). Tous les patients ont répondu aux corticostéroïdes ( n =  7) ou à d’autres ( n =  1) immunothérapie, avec cinq retournant à la ligne de base et deux avec une récupération partielle.

Les rapports de cas

Les cas sont résumés dans le tableau 1 . Aucune de ces personnes n’avait d’antécédents d’infection au COVID-19. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR), réalisée dans les cas 2, 4 et 5, est présentée dans le tableau 2 . Un récit de chaque cas est fourni ci-dessous. Dans les régions d’Albany, NY et de Boston, MA, la vaccination COVID-19 a été mise à la disposition du public les 14 et 15 décembre 2020, respectivement.

Tableau 1 Caractéristiques du sujet :

https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-021-10780-7/tables/1

Tableau 2 Résultats du liquide céphalo-rachidien

https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-021-10780-7/tables/2

Cas 1

Il y a 11 ans, une femme de race blanche de 35 ans a reçu un diagnostic de syndrome démyélinisant cliniquement isolé (SIC) après avoir développé une névrite optique gauche et des lésions cérébrales à l’IRM. Elle a été placée sous interféron bêta-1a intramusculaire hebdomadaire. Malgré le début d’un traitement modificateur de la maladie, elle a développé de nouvelles lésions cérébrales 10 mois plus tard, et elle a été diagnostiquée comme étant convertie en sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR). Elle a préféré rester sur la même thérapie. Elle était stable pendant 3 ans puis a développé une myélite partielle symptomatique associée à une lésion IRM aiguë rehaussée de la moelle épinière cervicale. Ses symptômes ont disparu après 3 jours de dose élevée (1000 mg par jour) de méthylprednisolone intraveineuse (IVMP).Son traitement modificateur de la maladie a été remplacé par le natalizumab, ce qui a conduit à une longue période de stabilité de la maladie à un score EDSS (Expanded Disability Status Scale) [57 ] de 1,0 sans signe d’activité clinique ou IRM de la maladie au cours des 7 prochaines années. Elle a reçu la première dose du vaccin Moderna COVID-19 le 5 janvier 2021 et la deuxième dose 28 jours plus tard. La deuxième dose a entraîné des effets secondaires systémiques légers qui n’ont duré que 1 jour. Vingt et un jours après la deuxième dose, elle a développé de nouveaux symptômes neurologiques ; l’examen neurologique a montré une ataxie/dysmétrie du membre supérieur droit et une légère ataxie de la marche, avec un score EDSS de 2,5. Elle a reçu 2 jours de 1 000 mg d’IVMP par jour en supposant qu’il s’agissait d’une rechute de SEP. L’IRM a montré une nouvelle lésion hyperintense T2 dans le cervelet droit qui s’est rehaussée avec du gadolinium (Fig.  1 ). Il n’y a eu aucun autre changement à l’IRM par rapport à l’imagerie pré-pandémique (Fig.  1). Le virus JC sérique et les anticorps neutralisants du natalizumab étaient négatifs. Elle a ensuite reçu 3 jours supplémentaires d’IVMP à haute dose avec une amélioration rapide des symptômes neurologiques. L’IRM de suivi, 30 jours après l’apparition des symptômes, a montré une résolution presque complète du rehaussement de la lésion cérébelleuse au gadolinium (Fig.  1 ). Pendant tout cet épisode, elle est restée sous natalizumab mensuel et a pu travailler à temps plein, n’ayant manqué qu’une journée de travail au cours de cette période. L’examen de suivi, 62 jours après l’apparition des symptômes, a montré un retour du score EDSS à la valeur de référence de 1,0. Elle a signalé que tous les nouveaux symptômes neurologiques étaient complètement résolus.

Fig. 1

Des IRM 3 T en série dans le cas 1. L’ IRM FLAIR T2 axiale ( a ) et sagittale ( e ) obtenue 18 mois avant l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques montre deux lésions typiques de la SEP dans le corps calleux, mais aucune lésion dans le cervelet. IRM axiale ( b ) et sagittale ( f ) T2 FLAIR et T1 post-gadolinium axiale ( c ) et sagittale ( g ) après vaccination COVID-19 et apparition de nouveaux symptômes neurologiques montrant une nouvelle lésion hyperintense T2 de 1,5 × 1,4 × 1,9 cm dans le cervelet avec rehaussement en anneau ouvert. IRM post-contraste T1 axiale ( d) obtenu 30 jours après l’apparition des symptômes et après une dose élevée de méthylprednisolone par voie intraveineuse, montre une résolution presque complète du rehaussement par le gadolinium de la lésion. Ses autres lésions de SEP sont restées stables : le STIR sagittal ( h ) et le T2 axial ( i ) de la moelle épinière cervicale montrent une lésion démyélinisante hyperintense T2 (flèche blanche). T2 FLAIR du cerveau ( jo ) montre de nombreuses lésions typiques de la SEP dont une dans le cervelet droit (flèche blanche)

Cas 2

Une femme hispanique blanche de 26 ans s’est présentée avec 2 jours de nouveaux symptômes visuels impliquant l’œil droit. Ses symptômes ont commencé par un léger flou, qui a progressé au cours des jours suivants vers une aggravation du flou et de la douleur avec les mouvements oculaires OD. Quatorze jours avant l’apparition des symptômes, elle avait terminé un cours complet de vaccination contre le COVID-19. Elle a reçu la première dose du vaccin Moderna COVID-19 le 27 décembre 2020 et la deuxième dose 29 jours plus tard sans aucun effet secondaire immédiat significatif après la vaccination. Elle a eu un test PCR nasal COVID-19 négatif le 26 janvier 2021, 1 jour après la deuxième dose de vaccin. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux importants. À l’examen, elle avait un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD), une diminution de l’acuité visuelle (20/50) et une désaturation des couleurs OD. L’évaluation du champ visuel a montré un déficit monoculaire central/inférieur monoculaire.IRM (fig. 2 ) ont montré de multiples lésions hyperintenses en T2 périventriculaires, sous-corticales, de la fosse postérieure et de la moelle épinière avec une morphologie suggérant une SEP. Après administration de gadolinium, deux des lésions se sont renforcées (une dans le cerveau et une dans la moelle épinière). D’autres études sanguines inflammatoires et infectieuses, y compris les anticorps antinucléaires, les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles et le titre de Lyme, étaient sans particularité. Ponction lombaire réalisée 4 jours après l’apparition des symptômes (Tableau 2), a montré un index IgG élevé (LCR/sérum) à 1,27 (normal ≤ 0,85) et un nombre de cellules élevé. Le LCR était par ailleurs normal sur les protéines et le glucose, sans bandes oligoclonales. Elle a reçu 5 jours de 1000 mg IVMP, 3 jours après l’apparition des symptômes, conduisant à une amélioration progressive de ses symptômes. Lors de la visite de suivi, 14 jours après l’apparition des symptômes, elle était revenue à la ligne de base et l’examen neurologique était normal. Compte tenu de sa présentation clinique et des résultats de l’IRM, elle a reçu un diagnostic de SEP-RR et a commencé un traitement modificateur de la SEP. Elle a montré un anticorps de pointe sérique SARS-CoV-2 positif, suggérant une immunité humorale contre le virus SARS-CoV-2, lors d’un contrôle 8 mois après avoir terminé la vaccination COVID-19 (608,70 U/mL – négatif < 0,80 U/mL).

Figure 2

IRM série 3 T dans le cas 2, obtenue 2 jours après l’apparition des symptômes. Le STIR sagittal de la moelle épinière ( a , d ) et le T2 axial ( b ) obtenus 3 jours après l’apparition des symptômes, mouvement dégradé, montrant des lésions focales hyperintenses T2 évoquant une sclérose en plaques à C1-2 ( d , flèche bleue), C3-4 ( a / b , flèches blanches) et T4-5 ( a , flèche bleue). Après administration de gadolinium, la lésion médullaire en C4-5 rehaussée sur les images T1 ( c , flèche blanche). Cerveau sagittal ( eh ) et axial ( i , j) T2 FLAIR montre de multiples lésions périventriculaires et sous-corticales évocatrices de sclérose en plaques (flèches blanches), dont l’une est probablement active ( j , flèche bleue) en raison d’un rehaussement sur l’axe T1 après contraste ( k , flèche blanche) par rapport à l’aspect isointense sur T1 images sans contraste ( l ). Conformément à l’acuité de la lésion rehaussée, notez le signal réduit (diffusion restreinte) sur la carte du coefficient de diffusion apparent ( m , flèche bleue). Aucune anomalie ou rehaussement clair du nerf optique droit T2 n’a été détectée (non illustrée)

Cas 3

Une femme vietnamienne de 24 ans s’est présentée avec de nouveaux changements de vision de l’œil gauche. Elle avait des antécédents de SEP-RR avec apparition des symptômes 9 ans auparavant avec des symptômes sensoriels/paresthésies du visage droit et des membres supérieurs, suivis d’une diplopie 5 ans plus tard. Ce deuxième événement a conduit à un diagnostic de SEP-RR. Un an plus tard, un traitement de fond par le fingolimod a été instauré. Elle avait une évolution stable de la maladie sans handicap (EDSS 0), à l’exception d’un épisode d’engourdissement du membre inférieur gauche sans nouvelle lésion IRM après 2 ans de traitement par fingolimod. Cela s’est résolu après 3 jours d’IVMP. Au cours de la quatrième année de traitement au fingolimod, elle a eu une IRM de routine qui a montré des résultats stables de SEP (Fig.  3). Soixante jours plus tard, elle avait reçu deux doses du vaccin Pfizer COVID-19, la première dose le 10 avril 2021 et la deuxième dose 21 jours plus tard, sans aucun effet secondaire systémique. Un jour après la deuxième dose, elle a développé de nouveaux symptômes visuels dans l’œil droit avec une vision floue et des douleurs lors des mouvements oculaires. Lors d’un examen 5 jours après l’apparition des symptômes, une diminution de l’acuité visuelle monoculaire (20/30), une RAPD et une désaturation du rouge ont été notées OD. Il n’y avait pas d’autres symptômes ou anomalies neurologiques à l’examen. L’IRM du cerveau et de l’orbite a montré plusieurs nouvelles lésions cérébrales en augmentation sans aucune anomalie de l’IRM optique (Fig.  3). Elle a eu un test PCR nasal COVID-19 négatif le 8 mai 2021, 7 jours après la fin de la vaccination. Elle a été traitée avec 3 jours de 1000 mg IVMP et son acuité visuelle s’est améliorée à 20/25 OD. Au suivi, 11 jours après la sortie, elle est revenue à la ligne de base avec une acuité visuelle de 20/20 bilatéralement (EDSS 0). Elle a montré un anticorps sérique de pointe SARS-CoV-2 positif le 20 mai 2021 (940,20 U/mL-négatif < 0,80 U/mL) suggérant une immunité humorale adéquate contre le virus après vaccination.

figure 3

IRM série 3 T dans le cas 3. Scan de base : sagittal STIR ( a ) et axial T2 ( b ) de la moelle épinière cervicale et axial ( ce , k , n ) et sagittal ( f ) T2 FLAIR IRM du cerveau obtenu 70 jours avant l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques, montrant plusieurs lésions démyélinisantes hyperintenses T2 dans le cerveau et une lésion dans la moelle épinière (flèches bleues). Scan post-vaccination : axial ( gi , l , o ) et sagittal ( j) FLAIR T2 du cerveau 6 jours après l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques et 7 jours après la vaccination COVID-19, montrant plusieurs nouvelles lésions hyperintenses T2 (flèches blanches : nouvelles lésions, flèches bleues : anciennes lésions). Les images axiales T1 post-gadolinium ( m , p ) montrent un rehaussement (flèches blanches) de deux des nouvelles lésions FLAIR. L’imagerie de la moelle épinière n’a pas été obtenue après la vaccination en raison des symptômes visuels isolés

Cas 4

Un homme de race blanche de 64 ans sans antécédents de maladies neurologiques a reçu la première dose du vaccin Pfizer COVID-19 le 2 avril 2021 sans aucun effet secondaire immédiat après la vaccination. Dix-huit jours après la première dose de vaccin, il a développé des douleurs et des paresthésies dans la partie supérieure de l’abdomen. Au cours des 4 jours suivants, il a développé un engourdissement et une faiblesse du membre inférieur droit. Ses symptômes ont évolué vers une douleur et un engourdissement des membres inférieurs bilatéraux, une anesthésie en selle, un dysfonctionnement du sphincter et des difficultés d’équilibre/démarche. Il avait besoin d’une canne pour marcher 200 pieds. L’IRM du cerveau et de la moelle épinière, 9 jours après l’apparition des symptômes, a montré un hypersignal T2 de type œdème médullaire central peu expansif s’étendant de la moelle épinière cervicale au cône, avec des zones inégales de rehaussement au gadolinium, compatibles avec une myélite transverse longitudinalement étendue (Fig. 4 ). Des lésions cérébrales ont également été mises en évidence, suggérant une démyélinisation (Fig.  4 ). Ponction lombaire, réalisée 9 jours après l’apparition des symptômes (Tableau 2), ont montré que les cellules du LCR, les protéines, le glucose et l’indice d’IgG étaient sans particularité, sans bandes oligoclonales. L’anticorps de la neuromyélite optique (NMO) était fortement positif [titre sérique > 1:100 000 (plage de référence < 1:5) ; CSF 1:128 (plage de référence < 1:2)]. Il avait des anticorps SS-A/SS-B positifs et a subi une biopsie des glandes salivaires, ce qui était compatible avec la maladie de Sjogren (sialadénite lymphocytaire focale et modifications atrophiques légères). Il a eu des tests de PCR nasale COVID-19 négatifs les 27 avril 2021 et 1er mai 2021. Le patient a été traité avec 3 jours de 1 g IVMP avec une réponse partielle, suivis de cinq séances d’échange plasmatique. Il a montré une amélioration de ses symptômes et de sa douleur intestinaux/vésicaux, avec un score EDSS amélioré à 3,5 contre 6,0 lorsqu’il était symptomatique. Les symptômes résiduels comprenaient des symptômes sensoriels modérés, une légère faiblesse du côté droit,et les symptômes de la vessie. Le patient n’a pas reçu de deuxième dose du vaccin sur les conseils de son neurologue. Un traitement par rituximab a été initié.

chiffre4

3 IRM T dans le cas 4. Le T2 axial rachidien cervical et thoracique ( a ) et le STIR sagittal ( b , d ), obtenus 8 et 9 jours après l’apparition des symptômes neurologiques, montrent des anomalies longitudinales étendues de signal élevé avec gonflement de la moelle épinière thoracique (flèches blanches). Les images sagittales ( c ) et axiales T1 ( eg ) rehaussées au gadolinium montrent un rehaussement inégal des lésions postérieures à T1/2-T5 et T9-T10/11 (flèches bleues). Cerveau axial ( h , i ) et sagittal ( j , k) T2 FLAIR obtenu 9 jours après l’apparition de nouveaux symptômes, montrant de multiples anomalies du signal de la substance blanche T2 dans le corps calleux avec extension dans la substance blanche frontale gauche et pariétale, suggérant une démyélinisation. L’imagerie cérébrale au gadolinium a montré que les lésions ne se rehaussaient pas (non illustré)

Cas 5

Un homme de race blanche de 33 ans sans antécédents médicaux significatifs a reçu la première dose du vaccin Pfizer COVID-19 le 18 décembre 2020, avec des effets secondaires limités (douleur au bras). La deuxième dose a été administrée 20 jours plus tard. Un jour après la deuxième dose de vaccin, il a développé une vision floue unilatérale et indolore. L’examen a montré une acuité visuelle de 20/50 OS. L’IRM cérébrale, 39 jours après l’apparition des symptômes, a montré plusieurs lésions de la substance blanche hyperintense T2 avec une seule lésion rehaussée par le gadolinium compatible avec un processus de démyélinisation actif (Fig.  5 ). Études sur le LCR, obtenues 40 jours après l’apparition des symptômes (tableau 2), a montré plus de cinq bandes oligoclonales avec un indice IgG élevé. Il avait une numération cellulaire du LCR, des protéines et du glucose normaux. Les anticorps sériques NMO étaient négatifs. Il a été traité avec 3 jours de 1 000 mg d’IVMP suivi d’une diminution de la prednisone orale. Sept jours plus tard, l’acuité visuelle de l’œil gauche s’est améliorée à 20/30 OS avec une faible acuité visuelle à faible contraste mais aucune désaturation de la couleur rouge ou RAPD. Trente jours plus tard, les symptômes visuels sont revenus à la normale (acuité 20/20 OU) et il a commencé un traitement modificateur de la maladie.

chiffre5

IRM 3 T dans le cas 5. Cerveau : FLAIR T2 axial ( ac ) obtenu 39 jours après l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques, montrant des lésions périventriculaires et juxtacorticales T2 typiques de la sclérose en plaques ; noter l’une des lésions annulaire rehaussée de gadolinium ( d , flèche blanche). Moelle épinière : le STIR sagittal thoracique ( e ) montre une lésion médullaire en hypersignal T2 évoquant une sclérose en plaques (flèche blanche). Aucune lésion rehaussée de la moelle épinière cervicale ni aucune nouvelle lésion T2 de la moelle épinière cervicale n’ont été observées (non illustré)

Cas 6

Une femme de race blanche de 44 ans a présenté ses premiers symptômes de SEP à l’âge de 20 ans lorsqu’elle a développé une névrite optique. Elle a reçu un diagnostic de SEP-RR 2 ans plus tard, mais est restée sans traitement de fond malgré une maladie active avec plusieurs rechutes. Elle a commencé l’interféron bêta-1a par voie intramusculaire à 29 ans, mais cela a été mal toléré. Un an plus tard, elle a eu un épisode de myélite et a été placée sous acétate de glatiramère pendant quelques mois et était de nouveau incapable de tolérer les injections. Ses troubles neurologiques se sont résolus et elle est restée sans traitement modificateur de la maladie pendant les 14 années suivantes avec une maladie stable cliniquement (EDSS 0) et par IRM. Elle avait une petite lésion rehaussée par le gadolinium dans la substance blanche péricalleuse droite signalée sur l’IRM cérébrale 2 ans avant cette présentation, mais sans aucun nouveau symptôme neurologique, suivie d’une imagerie ultérieure stable.Elle a reçu la première dose du vaccin Moderna COVID-19 le 24 janvier 2021, suivie d’une deuxième dose 30 jours plus tard. Elle a eu une fièvre légère transitoire après la deuxième dose, mais aucun autre symptôme systémique. Six jours après la deuxième dose de vaccin, elle a développé de nouveaux symptômes neurologiques, notamment un engourdissement qui remontait de ses pieds jusqu’au milieu de sa taille sans aucune incontinence intestinale ou vésicale. À l’examen, elle avait un score EDSS de 1,5 avec une légère faiblesse du deltoïde droit et du psoas-iliaque, des réflexes tendineux profonds vifs et une sensation légèrement diminuée de piqûre d’épingle dans le dos gauche. L’IRM, 1 jour après l’apparition des symptômes, a montré une nouvelle lésion rehaussée dans le cerveau (Fig.mais pas d’autres symptômes systémiques. Six jours après la deuxième dose de vaccin, elle a développé de nouveaux symptômes neurologiques, notamment un engourdissement qui remontait de ses pieds jusqu’au milieu de sa taille sans aucune incontinence intestinale ou vésicale. À l’examen, elle avait un score EDSS de 1,5 avec une légère faiblesse du deltoïde droit et du psoas-iliaque, des réflexes tendineux profonds vifs et une sensation légèrement diminuée de piqûre d’épingle dans le dos gauche. L’IRM, 1 jour après l’apparition des symptômes, a montré une nouvelle lésion rehaussée dans le cerveau (Fig.mais pas d’autres symptômes systémiques. Six jours après la deuxième dose de vaccin, elle a développé de nouveaux symptômes neurologiques, notamment un engourdissement qui remontait de ses pieds jusqu’au milieu de sa taille sans aucune incontinence intestinale ou vésicale. À l’examen, elle avait un score EDSS de 1,5 avec une légère faiblesse du deltoïde droit et du psoas-iliaque, des réflexes tendineux profonds vifs et une sensation légèrement diminuée de piqûre d’épingle dans le dos gauche. L’IRM, 1 jour après l’apparition des symptômes, a montré une nouvelle lésion rehaussée dans le cerveau (Fig.et sensation légèrement diminuée de piqûre d’épingle dans le dos gauche. L’IRM, 1 jour après l’apparition des symptômes, a montré une nouvelle lésion rehaussée dans le cerveau (Fig.et sensation légèrement diminuée de piqûre d’épingle dans le dos gauche. L’IRM, 1 jour après l’apparition des symptômes, a montré une nouvelle lésion rehaussée dans le cerveau (Fig. 6 ). Elle a été traitée avec 3 jours de 1000 mg IVMP et, 30 jours plus tard, l’examen neurologique est revenu à la normale (EDSS 0); elle a commencé un traitement de fond.

chiffre6

3 IRM T dans le cas 6. FLAIR T2 axial ( a ) et sagittal ( c ) du cerveau obtenu 1 jour après l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques montrant une charge stable de lésions périventriculaires et juxtacorticales T2 par rapport à l’imagerie précédente 2 ans avant l’apparition des symptômes (pas montré). Il existe une nouvelle lésion rehaussée par le gadolinium de 3 mm dans le centrum semiovale, adjacente à la faux dans l’hémisphère cérébral gauche ( b , flèche blanche). Aucune nouvelle lésion de la moelle épinière n’a été notée par l’IRM au cours de cet épisode (non illustré)

Cas 7

Une femme de race blanche de 48 ans a été diagnostiquée avec un syndrome démyélinisant cliniquement isolé (SIC) dans le cadre de troubles sensoriels 8 ans auparavant. Ses antécédents thérapeutiques modificateurs de la SEP comprenaient une cure de 9 mois de fumarate de diméthyle mal tolérée, suivie de 6 ans d’acétate de glatiramère. Lors de sa dernière visite neurologique (mai 2019), elle présentait une stabilité clinique et IRM. Ses symptômes de base de SEP comprenaient des symptômes sensoriels, des symptômes occasionnels de Lhermitte et une diminution de l’acuité visuelle OD (20/25) ; son score EDSS était stable à 1,0 pendant de nombreuses années. Lorsque la pandémie a commencé au début de 2020, elle a décidé d’arrêter le traitement de fond. Elle a reçu la première dose du vaccin Pfizer COVID-19 le 5 mars 2021, qui a été initialement bien tolérée. Quinze jours après la première dose de vaccin,elle a développé une sensation douloureuse derrière son œil droit, s’aggravant avec le mouvement des yeux. Elle a également noté une augmentation du phénomène de Lhermitte et une nouvelle difficulté d’équilibre avec des trébuchements occasionnels. L’IRM cérébrale a montré trois nouvelles lésions de la substance blanche hyperintense T2 par rapport à l’imagerie précédente 2 ans plus tôt (Fig. 7 ). Le gadolinium n’a pas été administré avec le nouveau scanner. Tous les symptômes neurologiques post-vaccination ont montré une amélioration après 3 jours de corticostéroïdes oraux à forte dose (1000 mg de méthylprednisolone par jour), mais elle a continué à avoir des symptômes légers persistants. Elle a reçu la deuxième dose du vaccin, 30 jours après la première dose, sans aucun nouveau symptôme. Lors du suivi, 90 jours après l’événement initial, le score EDSS était de 1,5, et la patiente a signalé une amélioration mais s’est sentie pire que sa ligne de base avant la vaccination.

chiffre7

Série d’analyses cérébrales IRM 3 T dans le cas 7. Référence (2 ans avant la vaccination COVID-19): T2 FLAIR du cerveau ( ac ) montre trois lésions typiques de la SEP (flèches blanches). Scans sagittaux T2 FLAIR du cerveau ( d , f , h ), également obtenus à l’inclusion, sans aucune lésion. Post-vaccination : FLAIR T2 sagittal ( e , g , i ) obtenu au moment de nouveaux symptômes neurologiques suite à la vaccination COVID-19. Noter trois nouvelles lésions de morphologie typique de la sclérose en plaques (flèches blanches). A noter également qu’une des lésions vues sur l’image g (flèche bleue), est une extension de la même lésion vue sur l’image e

Discussion

Nous rapportons sept cas de maladie démyélinisante aiguë du SNC (nerf optique, cerveau et/ou moelle épinière) à la suite de la première ( n =  2) ou de la deuxième ( n =  5) dose d’une vaccination contre l’ARNm COVID-19 (Moderna n =  3 ; Pfizer n =  4). Tous les patients ont présenté de nouveaux symptômes neurologiques, survenant 1 à 21 (en moyenne 13,7) jours après la vaccination, attribuables à une atteinte du nerf optique, du cerveau et/ou de la moelle épinière, notamment une perte de vision, une dysmétrie, une instabilité de la marche, des paresthésies, des troubles du sphincter et faiblesse des membres. Les individus étaient âgés de 24 à 64 (moyenne 39,1) ans. Cinq étaient des femmes (71,4 %). Quatre personnes avaient déjà diagnostiqué une maladie démyélinisante, soit une SEP-RR ( n =  3) ou un SCI ( n = 1). Deux de ces quatre personnes recevaient un traitement modificateur de la maladie au moment de la vaccination contre le COVID-19. Les patients étaient stables dans les années précédant la vaccination COVID-19. Ils n’avaient tous aucun signe d’activité de la maladie par des mesures cliniques ou IRM pendant au moins 2 ans. Ils étaient également exempts de rechutes cliniques de SEP au cours des 2,2 à 14 (moyenne 7,5) années précédentes. Les trois autres patients de notre série de cas n’avaient pas d’antécédents de maladie démyélinisante. Les patients avaient un faible handicap neurologique avant la vaccination avec un examen neurologique normal ( n =  5) ou des anomalies minimes (EDSS = 1, n = 2). Dans le cadre de nouveaux symptômes neurologiques après vaccination, une IRM au gadolinium a été obtenue chez 6 patients, et a montré des lésions rehaussantes impliquant le cerveau et/ou la moelle épinière. Un patient (cas 7) n’ayant pas reçu de gadolinium, présentait de nouvelles lésions en hypersignal T2 au niveau du cerveau par rapport à l’IRM obtenue 2 ans avant le vaccin. Les nouvelles lésions IRM ne peuvent pas être définitivement liées à la vaccination, car elles auraient pu apparaître à tout moment depuis la dernière échographie. Tous les patients sont revenus à la ligne de base ( n =  5) ou proche de la ligne de base ( n =  2) après une dose élevée de stéroïdes IV ( n =  6) ou des stéroïdes IV suivis d’un échange plasmatique ( n =  1). Le diagnostic final chez ces personnes était l’exacerbation d’une SEP connue ( n =  4), une nouvelle apparition de la SEP-RR (n =  2), ou nouvelle apparition NMO ( n =  1).

Notre série de cas s’ajoute à d’autres rapports récemment publiés sur la première manifestation de la SEP après le vaccin Pfizer COVID-19 [ 33 ], la rechute de la SEP 3 jours après le vaccin Sputnik V COVID-19 [ 34 ], la rechute de la SEP après le Pfizer COVID-19 vaccin [ 35 ], et quatre cas de myélite aiguë après le vaccin AstraZeneca COVID-19 [ 29 , 30 , 32 ].

Les vaccins sont essentiels pour prévenir un éventail de maladies infectieuses; ne pas se faire vacciner augmente le risque d’infections virales qui peuvent, à leur tour, entraîner une aggravation de la SEP [ 4 , 58 , 59 ]. De rares cas de démyélinisation associée à la vaccination du système nerveux périphérique (SNP) ou du SNC ont été signalés; y compris la paralysie de Bell, le SGB, la myélite et la SEP après les vaccinations contre la grippe, l’hépatite B, la rage, la fièvre typhoïde, la variole, le tétanos, la polio, la tuberculose [ 60 , 61 , 62 , 63 ] et, plus récemment, COVID-19 [ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29, 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 ]. Ces rapports anecdotiques ont soulevé des inquiétudes concernant la sécurité de la vaccination chez les patients atteints de SEP [ 50 , 51 , 52 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ]. Une petite étude sur la vaccination contre la fièvre jaune et la SEP a révélé une augmentation des rechutes de SEP après la vaccination avec le vaccin vivant atténué [ 70]. Cependant, plusieurs grandes études, y compris des études contrôlées contre placebo en double aveugle sur les vaccins antigrippaux ainsi que des évaluations rétrospectives de nombreux vaccins n’ont pas réussi à établir une quelconque causalité entre la vaccination vivante ou inactivée et un risque accru d’apparition d’une nouvelle SEP ou d’exacerbation d’une SEP connue [ 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 ,76 ].

L’infection par le virus SARS-CoV-2 peut entraîner une réponse hyperactive du système immunitaire, déclenchant à la fois une activation immunitaire adaptative et innée, en particulier chez les individus sensibles [ 4 , 77 ]. Il n’est pas clair si les vaccins COVID-19 peuvent également induire une réponse immunitaire hyperactive dans un sous-ensemble de receveurs. Alors que des séquelles auto-immunes ont été rapportées de manière anecdotique après la vaccination COVID-19, notamment une thrombocytopénie thrombotique [ 78 ], une myélite [ 29 , 30 , 31 , 32 ], une nouvelle apparition de la SEP [ 33 ], une rechute de la SEP [ 34 , 35 ] et une péricardite/myocardite [ 36 , 37 ,38 , 39 , 40 , 41 , 42 ], il n’y a pas de consensus clair sur le fait que les vaccins COVID-19 augmentent ces risques au-delà du taux de base (normal) attendu de ces événements. La rareté des maladies telles que le SGB après la vaccination contre le COVID-19 plaide contre une relation causale entre les deux [ 22 , 27 ]. Des études plus récentes ont montré un risque accru de SGB dans les 6 semaines suivant la réception du vaccin Johnson & Johnson COVID-19, alors qu’aucun risque accru de SGB n’a été observé avec les vaccins à base d’ARNm [ 79 , 80]. Cela a conduit à une modification des informations de prescription du vaccin Johnson & Johnson par la Food and Drug Administration des États-Unis, qui a été précédée d’un avertissement similaire des régulateurs européens pour le vaccin AstraZeneca COVID-19 [ 79 ].

Nos observations suggèrent que, chez certains individus, la vaccination COVID-19 peut comporter un risque à court terme de démyélinisation du SNC. Cela contraste avec une étude récente réalisée en Israël sur 555 personnes atteintes de SEP qui ont reçu le vaccin Pfizer COVID-19 [ 56 ]. Les auteurs ont rapporté un taux de rechute similaire après la vaccination par rapport au taux de rechute à 3 ans avant la vaccination. Cette étude peut avoir été limitée par la taille de l’échantillon, l’absence d’un groupe de comparaison de patients atteints de SEP non vaccinés de la période de pandémie, la détermination des rechutes par télémédecine et l’absence d’IRM. Dans notre étude, ainsi que dans les seuls rapports de cas disponibles d’activité de SEP après la vaccination COVID-19 [ 33 , 34 , 35], l’IRM a été un outil intégral pour définir la présence d’une démyélinisation inflammatoire nouvelle/active, avec du gadolinium administré à tous les patients sauf un.

Notre rapport est anecdotique et ne prouve pas une relation de cause à effet entre les vaccins à ARNm du SRAS-CoV-2 et la maladie démyélinisante active du SNC. Nous ne connaissons pas le nombre de personnes atteintes de SEP qui ont été vaccinées contre le COVID-19 dans les communautés d’où proviennent ces cas (Boston, MA et Albany, NY). Nous ne présentons aucun calcul du taux d’effets secondaires par rapport au nombre total de personnes atteintes de SEP qui ont été vaccinées, car ces données ne sont pas facilement disponibles. Une allégation de causalité a un biais de détermination inhérent, car nous ne rapportons que les cas indésirables qui ont été portés à notre attention.

En conclusion, nous présentons une série de cas de sept personnes atteintes de démyélinisation du SNC suite à la vaccination COVID-19. Les symptômes étaient transitoires et répondaient à la corticothérapie seule ( n =  6) ou aux corticoïdes suivis d’une thérapie par échange plasmatique ( n =  1). Compte tenu du grand nombre de patients atteints de SEP qui ont reçu la vaccination COVID-19, il est à noter qu’il n’y a que quelques rapports d’individus présentant une nouvelle activité de maladie inflammatoire du SNC après la vaccination. De grandes études prospectives contrôlées/registres formels sont nécessaires pour établir une relation possible entre les vaccins COVID-19 et la démyélinisation aiguë du SNC. À l’heure actuelle, il semblerait que les avantages de la vaccination COVID-19 l’emportent sur les risques potentiels pour la population SEP.

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